1. PROFIL
Ålder:
Välj ålder
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Stad:
Välj stad
Storstad(Mer än 130 000 invånare)
Tätort
Landsbygd
Längd:
Välj längd
100 cm
105 cm
110 cm
115 cm
120 cm
125 cm
130 cm
135 cm
140 cm
145 cm
150 cm
155 cm
160 cm
165 cm
170 cm
175 cm
180 cm
185 cm
190 cm
195 cm
200 cm
205 cm
210 cm
215 cm
220 cm
225 cm
230 cm
235 cm
> 240 cm
Vikt:
Välj vikt
30 - 33 kg
34 - 36 kg
37 - 39 kg
40 - 43 kg
44 - 46 kg
47 - 49 kg
50 - 53 kg
54 - 56 kg
57 - 59 kg
60 - 63 kg
64 - 66 kg
67 - 69 kg
70 - 73 kg
74 - 76 kg
77 - 79 kg
80 - 83 kg
84 - 86 kg
87 - 89 kg
90 - 93 kg
94 - 96 kg
97 - 99 kg
100 - 103 kg
104 - 106 kg
107 - 109 kg
110 - 113 kg
114 - 116 kg
117 - 119 kg
120 - 123 kg
124 - 126 kg
127 - 129 kg
130 - 133 kg
134 - 136 kg
137 ->> kg
Sysselsättning:
Välj sysselsattning
Anställd(fast anställning eller projekt/visstidsanställning)
Arbetssökande
Egenföretagare
Studerande
Sjukskriven
Utbildning:
(kryssa i ett eller flera alternativ)
Grundskola
Gymnasium
Folkhögskola
Högskola
Yrkesutbildning
Annat:
2. VESTIBULIT
Denna delen rör frågor om din vestibulit. Vissa har inte fått någon diagnos av läkare men misstänker ändå att det är vestibulit de har.
2.1 Har du fått diagnosen vestibulit?
Ja Nej
2.2 Hur gammal var du när du fick vestibulit?
Välj ålder
1 år
2 år
3 år
4 år
5 år
6 år
7 år
8 år
9 år
10 år
11 år
12 år
13 år
14 år
15 år
16 år
17 år
18 år
19 år
20 år
21 år
22 år
23 år
24 år
25 år
26 år
27 år
28 år
29 år
30 år
31 år
32 år
33 år
34 år
35 år
36 år
37 år
38 år
39 år
40 år
41 år
42 år
43 år
44 år
45 år
46 år
47 år
48 år
49 år
50 år
51 år
52 år
53 år
54 år
55 år
56 år
57 år
58 år
59 år
60 år eller mer
2.3 Hur lång tid dröjde det innan du fick diagnosen?
Välj tid
1 - 2 mån
3 - 6 mån
7 - 9 mån
1 år
2 år
3 år
4 år
5 år
6 år
7 år
8 år
9 år
10 år
11 år
12 år
13 år
14 år
15 år eller mer
2.4 Har du fortfarande vestibulit? <
Ja Nej
2.5 Om du är frisk, hur länge har du varit symtomfri?
Välj tid
Ej frisk
1 - 2 mån
3 - 6 mån
7 - 9 mån
1 år
2 år
3 år
4 år
5 år
6 år
7 år
8 år
9 år
10 år
11 år
12 år
13 år
14 år
15 år eller mer
2.6 Hur många år har du haft besvär?
Välj år
1 år
2 år
3 år
4 år
5 år
6 år
7 år
8 år
9 år
10 år
11 år
12 år
13 år
14 år
15 år eller mer
2.7 Fick du problem fr.o.m. första sexpartnern?
Ja Nej Har aldrig haft sex
2.8 Kan du ha samlag utan att det gör ont?
Nej, aldrig Ja, men sällan Ja, ibland Ja, för det mesta Har aldrig haft samlag
2.9 När har du ont under samlaget?
Hela tiden
Smärta när som kommer och går
I början av samlaget
I slutet av samlaget
Aldrig
Har aldrig haft samlag
2.10 Var i slidmynningen har du ont? (Se sllidmynningen som en klocka där högst upp är klockan 12.)
Du kan kryssa i ett eller flera alternativ.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.11 Har du även ont på andra ställen i slidan?
2.12 När har du ont?
Ont jämt
Vid cykling och sittande
Under samlag
Efter samlag
Vid åtsittande kläder
Annat:
2.13 Har du berättat för någon att du har vestibulit?
Nej
Kompis
Förälder
Partner
Sjukhuspersonal
Annat:
2.14 Hur upptäckte du att du hade vestibulit?
Internet
TV
Radio
Vårdcentral
Ungdomsmottagning
Remitterad specialist
Via en kompis
Annat:
3. SOCIALA MÖNSTER
Den här delen handlar om ditt sociala liv. Frågorna utgår ifrån hur DU upplever ditt sociala liv. Kryssa i det alternativ som det lutar mest åt.
3.1 Var i barnaskaran är du?
Äldst
Mellanbarn
Yngst
Ensambarn
3.2 Upplever du att du har många riktigt nära vänner?
Ja Nej
3.3 Upplever du att du har svårt att släppa någon in på livet?
Ja Nej
3.4 Upplever du att du ofta känner ångest och oro?
Ja Nej
3.5 Har du höga krav på dig?
Ja Nej
3.6 Har du känt dig mogen för din ålder under uppväxten?
Ja Nej
3.7 Är du mån om att vara andra människor till lags?
Ja Nej
3.8 Känner du dig ofta stressad?
Ja Nej
3.9 Var/är du duktig i skolan?
Ja Nej
3.10 Är du rädd för att inleda ett förhållande?
Ja Nej
3.11 Lever du i ett förhållande?
Sambo
Särbo
Distansförhållande
Inget förhållande
4. SJUKDOMSHISTORIA
4.1 Kryssa i de sjukdomar/besvär/behandlingar du hade innan du fick vestibulit:
Inga av nedstående
Svampinfektioner
Svamp-behandlingar
Urinvägsinfektioner
Behandling för urinvägsinfektion
Kondylom
Kondylombehandling
Analsprickor
Magbesvär
Ont i ländryggen
Torra slemhinnor
Ätstörningar
Depressioner
Allergi
Eksem
Vaginism(Slidkramp)
Herpes
Herpes-behandlingar
Gonorré
Gonorré-behandlingar
4.2 Kryssa i de sjukdomar/besvär/behandlingar du har idag:
Inga av nedstående
Svampinfektioner
Svamp-behandlingar
Urinvägsinfektioner
Behandling för urinvägsinfektion
Kondylom
Kondylombehandling
Analsprickor
Magbesvär
Ont i ländryggen
Torra slemhinnor
Ätstörningar
Depressioner
Allergi
Eksem
Vaginism(Slidkramp)
Herpes
Herpes-behandlingar
Gonorré
Gonorré-behandlingar
4.3 Hade du några andra sjukdomar innan du fick vestibulit, i så fall vilka?
4.4 Har du några andra sjukdomar idag, i så fall vilka?
4.5 Upplever du att du spänner dig ofta? (axlar, rygg, ben, armar, nacke men även allmänt spänningstillstånd)
Ja Nej
4.6 Tränar/motionerar du regelbundet?(Mer än 2 ggr i veckan)
Ja Nej
5. SEXUALITET
5.1 Sexuell läggning
Heterosexuell Bisexuell Homosexuell
5.2 Upplevde du att du upptäckt din egen sexualitet (väl) innan du hade sex tillsamamns med en partner?
Ja Nej Har ej haft samlag
5.3 Brukade du onanera innan du fick vestibulit?
Ja Nej
5.4 Hur är din sexuella lust sen du fick vestibulit?
Oförändrad
Mindre lust
Mer lust
Ingen lust alls
5.5 Brukade du ha samlag utan att var upphetsad o våt?
Ja Nej Har ej haft samlag
5.6 Har du varit med om sexualla övergrepp?
Ja Nej
5.7 Brukade du innan du fick diagnosen vestibulit avbryta samlag om det gjorde ont, eller fortsatte du?
Avbröt Fortsatte Har ej haft samlag
5.8 Hur många sexpartners har du haft?
Välj antal
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
5.9 Preventivmedelsmetod:
Inga preventivmedelm
P-piller
Minipiller
Hormonspiral
Kondom vanliga eller latexfria
Kopparspiral
Pessar
P-plåster
P-ring
P-spruta
P-stav
Avbrutet samlag
"Säkra perioder"
P-spruta
Annat:
6. GRAVIDITET
6.1 Har du fött barn?
Ja Nej
6.2 Hur påverkade graviditeten din vestibulit?
7. MENS
7.1 När i menscykeln känns vestibuliten som sämst?
Före mens
Under mens
Efter mens
Under ägglossningen
Känner ingen skillnad
7.2 Kunde du använda tampong innan du fick vestibulit?
Ja Nej Har inte provat
7.3 Kan du använda tampong idag?
Ja Nej Har inte provat
8. KROPSSUPPFATTNING OCH UTSEENDE
8.1 Tycker du i allmänhet om din kropp?
Ja Nej
8.2 Hur skulle du betygsätta ditt utseende 1-10?
Välj betyg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8.3 Rakar du ditt underliv?
Ja Nej
9. BEHANDLINAGR
9.1 Vilken behandling fungerar/fungerade bra för dig?
9.2 I vilken stad har du fått bra hjälp?
>
9.3 Vad har du blivit erbjuden för hjälp?
9.4 Har någon behandling du provat gjort vestibuliten märkvärt bättre?
9.5 Har någon behandling du provat gjort vestibuliten märkvärt sämre?
9.6 Vilken professionell hjälp önskar du få för din vestibulit?
9.7 Har du fått terapi/gruppterapi/psykolog hjälp?
Ja Nej
9.8 Har din vestibulit blivit bättre?
Ja, helt frisk Ja, bättre Nej
9.9 Hur blev du bättre/frisk?
9.10 Tror du att du kommer att bli helt frisk från vestibulit?
Ja Delvis bättre Nej
10. DINA SYNPUNKTER
10.1 Skriv gärna dina synpunkter på undersökningen:
10.2 Vill du tillägga något?
Skriv gärna en rad om det är något som du vill dela med dig av och/eller som du tycker att det är viktigt att vi ska ha kännedom om.
10.3 Skriv gärna din mejladress:
Det är bara vi som kan läsa din emailadress. Du kan vara helt frisk från vestibulit eller fortfarande ha det och vilja dela med dig av dina erfarenheter. Vi kan då kontakta dig och ställa lite mer frågor.